장기요양 등급, 95점·75점으로 갈리는 기준

부모님에게 치매 진단이 있으면 바로 장기요양등급이 나올까요? 진단만으로 등급이 확정되지는 않습니다. 신청자격을 갖춘 뒤 방문조사와 의사소견서를 바탕으로 등급판정위원회의 심의를 받아야 합니다. 반대로 나이가 65세 미만이라는 이유만으로 모두 신청 대상에서 빠지는 것도 아닙니다.

가족이 먼저 할 일은 예상 점수를 맞추는 것보다 신청자격, 평소 필요한 도움, 이용하려는 서비스의 비용을 나눠 확인하는 것입니다.

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신청자격과 등급판정은 서로 다른 단계다

국민건강보험공단의 인정신청 안내는 장기요양보험 가입자·피부양자와 의료급여 수급권자 중 65세 이상, 또는 65세 미만이면서 법령상 노인성 질병이 있는 사람을 신청 대상으로 설명합니다. 치매·뇌혈관질환 등이 여기에 해당합니다.

신청할 수 있다는 사실이 곧 급여를 받을 수 있다는 뜻은 아닙니다. 고령이나 노인성 질병으로 6개월 이상 혼자 일상생활을 수행하기 어려운 상태인지 조사하고, 인정점수와 의사소견서 등을 종합해 판정합니다. 병명·나이·점수 중 하나만으로 결과를 확정할 수 없는 이유입니다.

장기요양 등급별 인정점수 경계 — 보건복지부 제도 안내

등급	인정점수	함께 볼 조건
1등급	95점 이상	일상생활에서 전적으로 도움이 필요한 상태
2등급	75점 이상~95점 미만	상당 부분 도움이 필요한 상태
3등급	60점 이상~75점 미만	부분적으로 도움이 필요한 상태
4등급	51점 이상~60점 미만	일정 부분 도움이 필요한 상태
5등급	45점 이상~51점 미만	치매 환자
인지지원등급	45점 미만	치매 환자

점수가 정확히 51점이면 5등급 구간이 아니라 4등급 구간, 정확히 45점이면 인지지원등급이 아니라 5등급 구간입니다. 다만 이것은 점수표를 읽는 방법이지 가족이 등급을 자가 확정하는 방법은 아닙니다. 특히 51점 미만의 두 등급에는 치매 요건이 있으므로 점수만 대입하면 판단이 틀어집니다.

예를 들어 63세로 일시적인 골절만 있고 법령상 노인성 질병이 없다면, 혼자 움직이기 어렵다는 사정만으로 65세 미만 신청자격을 충족하지는 못합니다. 70세인 사람은 나이 요건을 충족하더라도 도움 필요도가 낮으면 등급 판정을 받지 못할 수 있습니다. 두 사례 모두 가상의 경계 사례이며 개별 질환의 해당 여부는 진료 자료와 공단 안내로 확인해야 합니다. 소득·재산으로 판단하는 기초연금 수급자격과도 기준이 다릅니다.

방문조사 전에 가족이 적어둘 기록

방문조사는 옷 갈아입기·식사·화장실 이용·이동 등 생활 동작과 인지·행동 상태를 확인합니다. “많이 불편하다”는 말만으로는 필요한 도움을 전달하기 어렵습니다. 다음처럼 구체적인 기록을 준비하면 조사자에게 평소 상황을 설명하는 데 도움이 됩니다.

• 무엇을 혼자 하기 어려운가: 침대에서 일어나기, 음식 삼키기, 약 챙기기 등 실제 동작을 적습니다.
• 어떤 도움이 얼마나 필요한가: 말로 알려주면 가능한지, 부축이나 직접적인 신체 도움이 필요한지, 하루 몇 번인지 구분합니다.
• 언제 반복됐는가: 날짜·시간·상황을 적고 진료기록, 복약 정보, 기존 돌봄 기록이 있으면 함께 준비합니다.

이 기록은 점수를 높이기 위한 연습표가 아닙니다. 잘하는 동작과 어려운 동작을 모두 사실대로 전달하기 위한 메모입니다. 경험하지 않은 행동을 추가하거나 조사 당일 일부러 못하는 모습을 보이면 정확한 판정을 방해합니다.

1. 본인 또는 대리인이 장기요양인정신청서와 필요한 신분 확인 서류를 준비합니다.
2. 공단 운영센터에 접수하고 의사소견서 제출 대상·기한을 안내받습니다. 특히 65세 미만은 노인성 질병을 확인할 자료를 접수 전에 확인합니다.
3. 공단 방문조사 때 평소 돌보는 가족이 생활 상태를 구체적으로 설명합니다.
4. 등급판정위원회 심의 뒤 인정서와 이용계획서를 확인합니다.
5. 인정된 급여 종류와 한도 안에서 장기요양기관의 서비스·비용을 비교하고 계약합니다.

의사소견서 제출과 방문조사의 일정은 공단 안내에 따릅니다. 결과에 의문이 있으면 통지서에 적힌 사유와 불복 절차·기한을 먼저 확인하고, 상태가 달라졌다면 재신청이나 등급변경 절차를 문의하세요. 결과를 확인하지 않고 같은 신청서를 반복 제출하는 것보다 누락된 자료와 변화된 상태를 구분하는 것이 먼저입니다.

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2026년 보험료와 서비스 한도를 구분해서 읽기

보건복지부의 2026년도 발표에 따르면 장기요양보험료율은 소득 대비 0.9448%, 건강보험료 대비 13.14%입니다. 고지서 계산은 건강보험료에 13.14%를 곱하는 구조로 읽으면 됩니다. 세대당 월평균 18,362원은 발표 당시 예상 평균이며 모든 가구에 똑같이 부과되는 금액은 아닙니다.

건강보험·생활비

보험료와 이용 한도는 다른 숫자

보험료 예시

건강보험료 10만원 × 13.14% = 장기요양보험료 13,140원

재가급여 한도

등급별 월 한도액은 전년보다 18,920~247,800원 증가

1·2등급

재가 월 한도액이 각각 20만원 이상 증가

한도 인상은 현금 지급이 아니라 이용 가능한 급여비용 범위의 확대입니다.

보험료 13,140원 예시는 감면·경감 등이 없는 건강보험료 10만원을 가정한 계산입니다. 직장·지역가입자의 건강보험료 자체가 다르므로 장기요양보험료도 달라집니다. 건강보험료가 바뀌는 구조는 건강보험료 계산과 은퇴 후 건강보험료에서 확인할 수 있습니다.

2026년에는 중증 수급자의 최초 방문간호 이용 시 3회까지 본인부담을 면제하는 개선도 발표됐습니다. 여기서 중증은 장기요양 1·2등급을 말하며 모든 등급의 방문간호가 무료라는 뜻은 아닙니다. 이용 전 기관에 최초 이용 해당 여부와 적용 횟수를 확인하세요.

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월 청구서는 급여·비급여·한도 초과분으로 나눠 본다

일반 본인부담률은 재가급여 15%, 시설급여 20%입니다. 감경 자격이 있으면 부담률이 낮아지고, 국민기초생활보장법상 의료급여 수급자는 급여 본인부담이 면제됩니다. 그래도 식재료비·이미용료 등 비급여까지 모두 무료가 되는 것은 아닙니다.

아래는 이용계획상 허용된 급여비용이 월 200만원이고, 전액 한도 안에 들어간다는 가정입니다. 실제 등급별 수가나 평균 요양비를 뜻하지 않습니다.

월 급여비용 200만원 가정 — 감경과 비급여를 분리한 계산

조건	급여 본인부담	비급여 30만원이 별도로 있다면
재가 일반 15%	200만 × 15% = 30만원	합계 60만원
재가 60% 감경: 부담률 6%	200만 × 6% = 12만원	합계 42만원
시설 일반 20%	200만 × 20% = 40만원	합계 70만원
시설 60% 감경: 부담률 8%	200만 × 8% = 16만원	합계 46만원

감경의 60%는 전체 청구서가 아니라 급여 본인부담금에서 줄어드는 비율입니다. 시설 예시에서는 급여 부담이 40만원에서 16만원으로 24만원 줄지만, 비급여 30만원은 그대로입니다. 그래서 총액 70만원에 40%를 곱한 28만원을 낸다고 계산하면 실제 예상액 46만원보다 18만원 적게 잡게 됩니다.

감경은 보험료·자격 등 공단 기준에 따라 확인됩니다. 보험료 순위만 보고 누구나 최대 감경을 받는다고 단정하지 말고, 현재 적용되는 감경률과 적용 기간을 공단·이용기관에 확인하세요. “문의하면 누구나 연 200만원을 아낀다”는 식의 약속은 할 수 없습니다.

위 한도 예시는 별도 가산·한도 예외·비급여가 없는 경우입니다. 복지용구 등 별도 기준을 쓰는 급여나 시설급여에 재가급여 월 한도 계산을 그대로 적용하지 마세요. 기관 견적에서 급여 총액, 감경 후 부담액, 비급여 항목, 한도 초과액을 각각 받아보는 것이 좋습니다.

요양시설과 요양병원도 구분해야 합니다. 장기요양 시설급여는 돌봄 서비스이고, 병원 진료비는 건강보험 체계로 계산합니다. 병원비 환급은 본인부담상한제, 다른 의료비 지원 검토는 재난적의료비에서 따로 확인하세요. 장기요양 이용료에 병원비 상한을 그대로 적용할 수는 없습니다.

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인정서와 월 견적을 함께 확인하세요

등급표로 신청 결과를 미리 확정하기보다 평소 도움이 필요한 상황을 기록하고 신청자격부터 확인하세요. 판정 뒤에는 인정서의 급여 종류와 기관의 월 견적을 대조하면 됩니다.

비용을 볼 때는 급여 본인부담, 비급여, 재가 한도 초과분을 나누세요. 같은 “200만원 이용”이어도 감경 자격과 비급여 구성에 따라 가족이 실제로 내는 금액은 달라집니다.